К вопросу о патогенезе нарушения фосфорно-кальциевого обмена у собак
на разных стадиях гломерулонефрита.

ООО «ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ТИХАНИНА»

врач ветеринарной клиники доктора Тиханина

ул. Лиственная, 8, Санкт-Петербург, Россия, 195356

www.vetart.ru

Карпенко Л.Ю., д.б.н., профессор, проректор по научной работе
и международным связям ФГБОУ ВПО «СПбГАВМ», Санкт-Петербург

ветеринарная клиника доктора Тиханина

Целью наших исследований было изучение изменения содержания кальция и фосфора в крови собак на разных стадиях гломерулонефрита.
Согласно утверждениям Ярошевского А.Я. (1971), гломерулонефриту свойственна динамичность процесса. Для отражения этой особенности нами за основу была принята классификация Addis,1949. Согласно этой классификации хронический гломерулонефрит в своем развитии у собак проходит следующие стадии:

  • латентную
  • стадию выраженных клинических проявлений
  • терминальную стадию
Латентная стадия характеризуется тем, что практически лишена клинической симптоматики. Отмечаются лишь изменения в моче, проявляющиеся скудной протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией.
С учетом того, что главным клиническим проявлением второй стадии является артериальная гипертензия и массивные отеки, то есть нефротический синдром, нам представилось возможным назвать эту стадию течения хронического гломерулонефрита стадией нефротического синдрома. Диагностика артериальной гипертензии у собак на практике затруднена, поэтому данный признак, на наш взгляд, не может быть положен в основу классификации.
Основным признаком терминальной стадии является развитие уремии и хронической почечной недостаточности, поэтому мы сочли возможным назвать эту стадию стадией хронической почечной недостаточности. Наша классификация соответствует современным представлениям и клинической классификации, предложенной Тареевым Е.М.
Результаты исследований по определению содержания кальция и фосфора в крови собак при гломерулонефрите представлены в таблице:

ветеринарная клиника доктора Тиханина
таб.1 Показатели минерального обмена в крови собак при нефропатиях.

Примечание: * достоверно по сравнению со здоровыми животными.

Латентная стадия характеризуется минимальными изменениями в содержании кальция и фосфора. Можно указать лишь на наметившуюся тенденцию в изменении данных минералов.
Стадия нефротического синдрома характеризуется более заметными изменениями в содержании кальция и фосфора. Уровень кальция в крови больных собак был выше на 6,2%, уровень фосфора – в 1,6 раза , чем у здоровых животных. Эти изменения уже носили достоверный характер. Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется глубокими изменениями в минеральном обмене. Увеличение содержания кальция в сыворотке крови больных собак было в 2,14 раза по сравнению со здоровыми животными. Заметно возросло содержание в крови неорганического фосфора – в 2,1 раза по сравнению с контролем. Такое изменение содержание кальция и фосфора можно характеризовать как вторичный гиперпаратиреоз.
В норме основными регуляторами фософрно-кальциевого обмена являются паратгормон (ПТГ), кальцитонин (КТ) и витамин D.
Влияя на почки, скелет и всасывание кальция в кишечнике, ПТГ обеспечивает постоянство концентрации ионизированного кальция во внеклеточной жидкости.
Действие ПТГ на почки заключается в том, что ПТГ уменьшает реабсорбцию фосфата в проксимальных и дистальных канальцах, вызывая фосфатурию, повышает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах.
В костной ткани ПТГ увеличивает растворение гидроксиапатита, в результате чего фосфор, кальций и бикарбонат высвобождаются во внеклеточную жидкость, однако содержание фосфора и бикарбоната в крови не повышается по причине усиления потерь этих веществ с мочой, в то время как содержание кальция увеличивается.
Можно отметить, что ПТГ непосредственно не влияет на всасывание кальция в кишечнике. Его действие заключается в стимуляции цАМФ-зависимым способом продукцию метаболита витамина Dз –1,25(ОН)2Dз в ткани почек, усиливаюшего абсорбцию кальция.
В противоположность ПТГ кальцитонин (КТ), секретируемый в межфолликулярных клетках щитовидной железы, снижает концентрацию кальция в крови и внеклеточной жидкости, предотвращает гиперкальциемию, уменьшает количество и активность остеокластов костной ткани и ингибирует остеоцитный остеолиз, индуцируемый ПТГ. КТ оказывает фосфотурический эффект, угнетая реабсорбцию фосфатов в проксимальных извитых кональцах независимым от аденилатциклазы путем и стимулирует реабсорбцию кальция, активируя КТ-зависимую аденилатциклазу.
Помимо этого, КТ стимулирует активность 1? –гидроксилазы в проксимальных прямых канальцах, повышая продукцию и содержание в плазме 1, 25 (ОН)2Dз.
На разных стадиях гломерулонефрита происходят изменения во всех звеньях, регулирующих постоянятво кальция и фосфора в организме.
Стадия нефротического синдрома характеризуется развитием протеинурии, следствием чего является гипоальбуминемия. Кальций переносящий белок относится к фракции альбуминов, поэтому значительные его потери с мочой способствуют снижению уровня кальция в крови, что способствует усилению функции паращитовидных желез.
Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется тем, что гипоальбуминемия и гипопротеинемия продолжают нарастать. Альбуминурия повышает нагрузку на почечные канальцы, вызывая их дисфункцию, а также усиливая тубулярный катаболизм альбумина. При этом надо учитывать, что канальцевая протеинурия не является, как правило, селективной. Поэтому перегрузка проксимального канальца одним каким-либо видом белка, например альбумином, приводит к неполной реабсорбции и других белков. Белки с малой молекулярной массой ( вазопрессин, инсулин, глюкагон, адренокортикотропный гормон, соматотропный гормон, паратгормон, лизоцим, фрагменты легких цепей и микроглобулины) при поражении канальцев полностью не реабсорбируются.
Потеря паратгормона, снижение усвоения кальция в желудочно-кишечном тракте, а также уменьшение количества альбуминов и задержка фосфора в организме приводят к развитию вторичного гиперпаратитеоза. Паратгормон считается универсальным уремическим токсином. Гиперсекреция паратгормона, нацеленная на мобилизацию кальция из костей, приводит к развитию ренальной остеодистрофии – одного из наиболее частых осложнений, возникающих на стадии хронической почечной недостаточности. В норме, как отмечалось выше, регуляцию кальций-фосфорного обмена паратгормон осуществляет вместе с витамином D. Почкам принадлежит ведущая роль в регуляции образования метаболитов витамина D разной степени активности.
В проксимальных извитых канальцах почек образовавшиеся в печени метаболиты витамина Dз – 25-оксихолекальциферол (25 (ОН)D3) при участии 1α – гидроксилазы и митохондриальной цитохром-450-оксидазы превращается в 1,25-дигидроксихолекациферол (1,25(ОН)2D3)-наиболее активный метаболит витамина Dз, увеличивающий абсорбцию кальция в кишечнике м его мобилизацию из костной ткани, или относительно менее полярное соединение 24,25 (ОН)2D3, способное, как полагают, улучшить минерализацию костной ткани.
24,25 (ОН)2D3, ускоряя новообразование кости, индуцирует синтез протеогликанов в культуре хондриоцитов, а также улучшает ретенцию кальция. В то время как на активность 1α-гидроксилазы влияют ПТГ, гипофосфатемия и ряд других факторов. Стимуляция и ингибиция 24, 25(ОН)2D3 регулируется главным образом 1, 25 (ОН)2D3, причем первоначально бтологически инертный 24,25 (ОН)2D3 становится активным только после превращения в почечной ткани в 1α 24,25(ОН)2D3.
Синтезированный в почках 1,25 (ОН)2D3 витамин D-связывающим белком переносится к клеткам-мишеням в кишечнике, костной ткани и других тканях, где реагирует с ядерным рецептором. По данным исследований J. Puzas et al.(1981) рецепторы к 1,25(ОН)2D3 обнаружены также в половых органах, желудке, паращитовидной железе, моноцитах. Результатом взаимодействия 1,25(ОН)2D3 с клетками-мишенями является фосфорилирование рецепторного комплекса, активизирующего специфические гены, под контролем которых, в частности в энтероцитах тонкого кишечника, образуется кальций-связывающий белок (КСБ) с молекулярной массой 90000, щелочная фосфатазаЮ Са-АТФ-аза, актин иряд дркгих белков, в результате чего увеличивается всасывагие кальция в кишечнике. У млекопитающих рецепторы к 1,25(ОН)2D3 имеют молекулярную массу 55000 и обладают высокой специфичностью: связывание с рецпторами 24,25(ОН)2D3 и других метаболитов гораздо меньше, чем 1,25(ОН)2D3. Как упоминалось нами выше, в паращитовидных железах существуют рецепторы к 1,25(ОН)2D3, воздействуя на которые и ингибируя процессы транскрипции ДНК, этот метаболит тормозит синтез ПТГ.
Следует отметить, что в условиях уремии, развивающейся на стадии хронической почечной недостаточности, при дефиците 1,25(ОН)2D3 супрессивный эффект этого метаболита снижается, что также способствует усугублению развития гиперпаратиреоза.
Уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности в результате уменьшения фильтрационного заряда фосфора развивается гиперфосфатемия, сопровождающаяся реципрокным снижением в крови уровня ионизированного кальция. Последнее индуцирует также усиление секреции ПТГ.
Помимо ретенции фосфора, причиной гиперсекреции ПТГ при ХПН является резистентность скелкта к кальциемическому действию экзогенного и эндогенного паратгормона. Проявлением такой резистентности является сниженный или нормальный уровень кальция в кровибольных животных, не смотря на гиперсекрецию ПТГ.
Отражением нарушений фосфорно-кальциевого обмена при уремии является разнообразная костная патология, развивающаяся у больных животных на стадии хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите.
При ХПН наблюдаются различные формы скелетных нарушений-остеомаляция, фиброзный остеит, остеосклероз и т.д., однако чаще встречаются сочетанные поражения, для обозначения которых используется термин "ренальная остеодистрофия".
Основными клиническими симптомами ренальной остеодистрофии являются боли в костях и мышечная слабость. Животные болезненно реагируют на малейшее прикосновение. Болевой синдром выступает на первый план.
При вторичном гиперпаратиреозе, развивающемся при ХПН, часто наблюдается отложение фосфорно-кислых солей кальция в мягких тканях, в различных органах, стенках сосудов.
Отложение фосфорно-кальциевых солей в коже вызывает сильный зуд. Депозиты солей кальция в конъюнктиве и роговице на фоне сопутствующего воспаления дают картину "красных глаз".
Отложение солей кальция около суставов может вызывать ограничение их подвижности и сопровождаться тендовагинитом.
Таким образом можно заключить, что почкам принадлежит важная роль в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза в организме. По мере развития гломерулонефрита, особенно при уремии на стадии ХПН наблюдаются глубокие нарушения минерального обмена, что в конечном итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и синдрома "ренальная остеодистрофия".

Список использованной литературы.

Бабарыкин Д.А., Афанасьев Г.А., Шульман О.М. и др. Лечение гиперфосфатемии при хронической почечной недостаточности // Тер. Арх.-№7.-1984.-С. 64-65.
Боголюбов В.М. Патогенез и клиника водно-электроличных расстройств.Л.,1968.-254 с.
Нефрология; Руководство для врачей: в 2-х томах Т.1./ Под ред. И.Е. Тареевой / РАМН.-М.:Медицина,1995.-496с.
Нефрология; Руководство для врачей: в 2-х томах Т.2./ Под ред.
И.Е. Тареевой / РАМН.- М.:Медицина,1995.-416 с.
Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж, С.А. Петров,Г.А.Ящиковская и др.; Под общ. Ред. Проф. А.С.Чижа.-3-е изд.,доп.-Мн.:Высш. Шк.,1998.-557с.
Шулутко Б.И. Болезни почек.-М.:Медицина, 1973.-264 с.
Ярошевский А.Я. Клиническая нефрология.-Л.:Медицина;1971.-424 с.